i 診察券発行コーナー　

　下を記入後、送信ボタンを押すとインターネット診察券を発行いたします。 診察券が既にあって診察ＩＤを再確認するだけの患者様も以下のフォームに発行時の診察券と同じ内容を 入力して送信ボタンを押すことで、診察ＩＤをチェック出来ます。

　 　　　

<<お名前>>　　

<<性　別>>　　　　　男女

<<住　所>>　　

<<郵便番号>>　〒 - 　※この行から下は半角の数値で入力して下さい。

<<電話番号>>　　 - -

<<メールアドレス>>　　

<<生 年 月 日>>　 年月日